柳梧新区“10.23”意外人身伤亡事故初步调查报告

2017年10月23日下午16:17分，我局接到柳梧新区公安局民警通知，在柳梧新区柳梧乡达东村山上发生一起事故，我局在接到通知后第一时间给分管领导进行汇报，同时立即前往事故发生地，在到达事故发生地后展开了事故调查工作。现将初步调查结果汇报如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2017年10月23日中午12:00时许。

（二）事故发生地点：柳梧新区柳梧乡达东村山上。

（三）事故项目责任单位：四川省强波电力工程有限公司。

二、事故发生的经过及善后情况

2017年10月23日中午12时许，在拉萨市柳梧新区柳梧乡达东村的川藏铁路拉萨至林芝供电新区（柳梧）变—协荣牵引站I、II回110千伏线路工程II段塔号为GB51号的塔基施工现场，发生意外掩埋事故，当事人吉布鲁且（男、彝族、四川省雷波县人）正于GB51B号基坑开挖作业，随后被山上堆放的石子滑入基坑中掩埋。事故发生后，现场其他施工人员立即停止施工，拨打110进行了报警，向现场负责人章友兵进行了汇报，并立即联系了联合医疗保障单位请求医疗救援，同时组织现场所有人员进行了现场施救。因GB51号塔基位于山上，现场海拔4161米，在下午13:40左右医疗组到达事故现场进行抢救。在下午16:20分左右，伤者被抬送下山，经法医和联合医疗组检查，伤者已无生命体征，随后由拉萨市刑警支队进入进行了调查。

三、事故原因分析

（一）施工单位当班负责人郭定修，未认真履行管理职责，未及时发现材料堆码的安全隐患，未按项目部要求清理超龄人员，对超龄人员的行为未采取有效的控制措施，是导致本次事件发生的直接管理原因。

（二）施工单位没有履行好安全管理职责，对基础班组人员的安全生产意识培训不到位，未按项目部要求清理超龄人员，施工中对违章行为制止不力，是此次事件的直接管理原因。

（三）项目部和班组的安全技术交底、日常安全教育培训学习及执行不到位，对安全知识及管理要求掌握不足，现场安全监控不到位。

（四）项目部对基础专业分包单位、施工班组不安全行为管控措施不足，需强化考核力度，应从作业人员的切身利益上引起作业人员的高度重视，增大违章人员的违章成本。

（五）现场安全管理中存在的薄弱环节未能有效掌控，对项目部人员安全管理力度不够；反违章工作没有得到有效落实，未能及时发现和制止施工现场各类违章行为，施工现场存在的违章行为未得到有效消除。

（六）安全监督不严，未对违章考核力度深入研究，未能起到有效的监督和指导作用。

四、整改防范措施

（一）项目部停产整顿学习。组织项目管理人员认真分析此次事件的原因，逐项查找问题根源，认真总结经验教训，认真开展作业风险管控、隐患排查治理工作，全面梳理工程项目实施过程中安全、质量管理存在的薄弱环节，查找安全漏洞，及时消除安全隐患。要求项目部组织各级人员进行学习，引以为戒，对照查找自身不足，举一反三。

（二）认真学习和开展安全生产大检查，组织所有管理人员召开安全专题会，对照本工程实际情况，对施工各级人员职责、现场作业必备条件、近期安全事件案例、安全规程、安全处罚等相关规定进行学习，落实安全管理措施。

（三）结合安全大检查要求，开展安全工器具等专项检查，重点清理人员安全教育培训、安全技术交底、安全监护人到岗到位、施工方案执行以及反违章工作开展等情况。

（四）加强现场安全、质量管理，增加安全管理人员，对班组配置跟班人员，随时跟踪班组动态，每日将现场站班会等安全管理情况通过该群进行上报，强化现场安全管控。对于高风险施工作业现场，严格执行挂牌制度，项目部要做到全过程安全监督管理。

（五）对所有施工人员再次进行现场施工方案和危险点宣贯，强调施工作业顺序，强化风险管控意识，确保每一名参建人员熟悉操作流程、本岗位的危险点及安全防护措施。

（六）重新拟定项目部违章考核办法，以经济手段作为安全管理的辅助手段，提高违章成本，切实提高各班组的安全工作意识。

柳梧新区安全生产监督管理局

                           2017年11月6日